Геморрагическая Болезнь Новорожденных Реферат скачать

Геморрагическая Болезнь Новорожденных Реферат скачать.rar
Закачек 1419
Средняя скорость 7906 Kb/s

Геморрагическая болезнь новорождённых — коагулопатия, которая возникает у ребёнка между 24 и 72 часами жизни и часто связана с нехваткой витамина К. Как следствие его дефицита развивается недостаток производства в печени факторов свертывания II, VII, IX, X, C, S.

Сравнительно низкий уровень витамина K у новорождённых вызван несколькими причинами. Они имеют пониженные запасы витамина, витамин плохо проходит через плаценту, его может быть мало в молоке и en:gut flora еще не развита (в норме витамин K производится бактериями в кишечнике).

Заболевание приводит к увеличению риска кровотечений. Наиболее частые места кровотечений: пупок, слизистые, ЖКТ, при обрезании и внутривенных инъекциях (venipuncture).

Лечение состоит в добавлении в рацион витамина K. [1] Он часто дается новорождённым вскоре после рождения в профилактических целях.

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН). Код по МКБ10: P53 Геморрагическая болезнь плода и новорожденного.

Представляет собой витамин-К-дефицитный геморрагический синдром. В зарубежных руководствах используется термин «витамин-К-зависимый геморрагический синдром». ГрБН развивается у 0,25-1,5% новорожденных при отсутствии профилактики ее витамином К. После введения в клиническую практику парентерального на­значения витамина К в дозе 1 мг сразу после рождения частота ГрБН резко снизилась – до 0,01 % и менее.

Патогенез. Витамин К – объединенное название для группы производных нафтохинона, активизирующих процесс образования фибринных тромбов. К этой группе относят естественные вещества – витамин К1 (филлохинон), содержащийся в растениях (шпинат, цветная капуста, плоды шиповника, хвоя, зеленые томаты, корка апельсина, крапива) и витамин К2 (менахинон), синтезируемый кишечной микрофлорой (у взрослых он минимально или вообще не всасывается из кишечника, тогда как у младен­цев всасывается и является важным источником витамина К для организма). У новорожденных и грудных детей диарея, прием антибиотиков ши­рокого спектра действия, особенно цефалоспоринов III поколения, подавляю­щих микрофлору кишечника, может вызвать дефицит витамина К и геморра­гии.

Витамин К необходим для карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в различных пептидах. Наибольшее значение имеет карбоксилирование прокоагулянтов – II (протромбина), VII (проконвертина) факторов свертывания; IX (участвует в образовании тромбопластина), X (тромботропин плазмы), XI (предшественник плазменного тромбопластина) факторов свертывания; протеина С (ингибитора коагуляции); белков, связывающих кальций в плазме и тканях (остеокальцина костей). Только после карбоксилирования глутаминовой кислоты белки начинают функционировать.

При недостаточности витамина К карбоксилирования прокоагулянтов в гепатоцитах не происходит, и в крови циркулируют некарбоксилированные, функционально неактивные предшественники прокоагулянтов – акабокси-II, VII, IX, X-факторы (proteins, induced by vitamin K absence – PIVKA). Некоторые из них (PIVKA-II) являются к тому же антагонистами протромбина.

Установлено, что витамин К очень плохо проникает через плаценту, и уровни его в пуповинной крови всегда ниже, чем у матери. При этом нередко выяв­ляются дети с практически нулевым уровнем витамина К. Не всегда можно предсказать, у какого ребенка имеется такая ситуация.

Определенными факторами, способствующими гиповитаминозу К у новорожденных, являются:

• Назначение матери антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин);

• Назначение матери противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин);

• Назначение матери больших доз антибиотиков широкого спектра действия;

• Гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов (суточная экскреция эстрогенов с мочой менее 10 мг);

• Гепато- и энтеропатии у матери;

• Дисбактериозы кишечника у матери.

Минимальная суточная потребность в витамине К1 – 2 мкг/кг. В молозиве и женском молоке витамина К1 содержится в среднем 2 мкг/л, тогда как в коровьем — в среднем 5 мкг/л. Женское молоко не может обеспечить потребности новорожденного в витами­не К, и необходим его синтез кишечной микрофлорой. Однако становление микрофлоры кишечника на протяжении первой недели жизни происходит по­степенно, и в первые дни жизни синтез ею витамина К2 недостаточно активен. ГрБН развивается чаще у детей, находящихся на естественном вскармливании.

Поздняя ГрБН на 2-8 неделе жизни и позже развивается у детей, не получивших сразу после рождения витамин К.

Парентерально введенный витамин К1 в дозе 1 мг уже через несколько ча­сов приводит к резкому повышению уровня витамин К-зависимых факторов свертывания крови. Витамин К, назначенный внутрь, создает концентра­ции K1 в крови в десятки – сотни раз меньшие, но самое основное – у некото­рых детей он очень плохо всасывается, т.е. эффект его непредсказуем.

Клиническая картина. Различают раннюю (в первые 24 часа жизни),клас­сическую(1-5-й дни жизни) и позднюю(2-8-я недели жизни, реже до 6 месяцев) формы ГрБН.

РАННЯЯ ФОРМА ГрБН возникает в первые 24 часа после рождения и обычно связана с лекарственной терапией матери. В этом отношении опасен прием во время беременности непрямых антикоагулянтов (неодикумарина), противотуберкулезных средств (рифампицин + изониазид), антибиотиков широко­го спектра действия (особенно гепатотоксичных), противоэпилептических средств (фенобрабитала, дифенина, особенно при их сочетании). Противоэпилептические средства усиливают печеночный метаболизм эндогенных (билирубин) и экзогенных (витамин К) веществ.

Однако геморрагический синд­ром в первые сутки жизни может быть обусловлен не только дефицитом вита­мина К. Ацетилсалициловая кислота, получаемая матерью непосредственно до родов, может вызывать кровоточи­вость у новорожденного. Таким же эффектом обладает индометацин. Общепризнано, что этот эффект обусловлен ингибирующим влиянием ацетилса­лициловой кислоты на функциональную активность тромбоцитов плода.

От­рицательное действие других тромбоцитарных ингибиторов, на­значаемых матери, на тромбоциты плода не столь очевидно. Однако если ре­бенок имеет наследственную тромбоцитопатию (а таких лиц в популяции 5%) или матери, либо больному ребенку одновременно назначено более трех тромбоцитарных ингибиторов, то реальна и очень высока возможность развития геморрагичес­кого синдрома у ребенка, в том числе и в первые сутки жизни, т.е. ранней ГрБН (вне связи в гиповитаминозом К).

Ранняя ГрБН может начаться еще внутриутробно, и у ребенка уже при рождении обнаруживают внутричерепные кровоизлияния при ультразвуковом исследовании мозга, кефалгематому, кожные геморрагии, кровотечения из пупка. В переходе К-витаминодефицита в геморрагический синдром провоци­рующую роль играют тяжелая асфиксия, родовой травматизм. Кожный гемор­рагический синдром особенно выраженным может быть в предлежащей части (ягодицы, кровоизлияния под апоневроз и др.), на месте наложения электро­дов при мониторном наблюдении. Как проявление ранней ГрБН возможны и легочные кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особен­но часто печень, селезенку, надпочечники), мелена.

КЛАССИЧЕСКАЯ ФОРМА ГрБНобычно развивается на 2-5 день после рождения.У ребенка, находящегося на естественном вскармливании, появляются мелена и кровавая рвота (гематемезис); могут быть кожные геморрагии (петехии, пурупры, экхимозы), кровотечения при отпадении остатка пупо­вины или у мальчиков – после обрезания крайней плоти, носовые кровотече­ния, кефалогематомы, кровоизлияния под апоневроз. У детей с тяжелой гипо­ксией, родовыми травмами дефицит витамина К может проявляться и в виде внутричерепных кровоизлияний, а также внутренних гематом или легочных и других кровотечений. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эта форма развивается в 15-20 раз чаще, чем у детей, получающих коровье молоко.

Мелена – кишечное кровотечение, диагностируется по обнаружению на пе­ленке вокруг каловых масс темно-красного ободка. У детей с меленой может разви­ваться гипербилирубинемия из-за усиленного распада эритроцитов в кишечнике. Мелена может сопровождаться и кровавой рвотой. Причина мелены — образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцати­перстной кишки, в генезе которых ведущую роль играет избыток у новорож­денного глюкокортикоидов, как результат родового стресса, и ишемия желудка и кишки.

Мелену у детей первого дня жизни необходимо дифференцировать с «синдромом заглоченной крови» матери. Для этого используется тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидрата окиси натрия. Оценка проводится через 2 минуты. Изменение цвета жидкости на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (то есть материнской крови), а сохранение розового цвета – о щелочно-резистентном гемоглобине F ребенка (т.е. о мелене).

При обильной или рецидивирующей мелене, кровотечении из заднего прохода, необходимо исключить аноректальную травму, папилломы, ангиоматоз кишечника и другую хирургическую патологию.

ПОЗДНЯЯ ФОРМА ГрБНразвивается у детей старше 1 месяца, в течение первого года жизни. Провоцирующими факторами могут быть: диарея с мальабсорбцией жиров, продолжающаяся более 1 недели, атрезия желчевыводящих путей, гепатиты и другие виды холестатических желтух, кистофиброз поджелудочной железы, массивная антибиотико-терапия с использованием препаратов широкого спектра действия, дефицит aльфа1-антитрипсина, абеталипопротеинемия, целиакия.

Клиническими проявлениямипоздней ГрБН могут быть внутричерепные кровоизлияния (более чем у 50%), обширные кожные экхимозы, мелена, гематемезис, кровотечения из мест инъекций. Использование одновременно трех и более тромбоцитарных ингибиторов увеличивает риск геморрагий при дефи­ците витамина К.

Диагноз ГрБН ставят на основании совокупности анамнестических (наличие фак­торов риска ГрБН), клинических данных и подтверждают данными лаборатор­ных исследований.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

(ГрБН) – приобретенное или врожденное заболевание неонатального периода, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов свертывания, активность которых зависит от витамина К.

Эпидемиология: частота выявления ГрБН составляет 0,25–1,5%. Профилактическое назначение препаратов витамина К сразу после рождения привело к снижению частоты возникновения ГрБН до 0,01% и менее.

Этиология: дефицит витамина К у новорожденного может быть связан со следующими факторами:

Со стороны матери: назначение во время беременности антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумарина), противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин, фенитоин и др.), больших доз антибиотиков широкого спектра действия, противотуберкулезных средств (рифампицин и др.); гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов (суточная экскреция эстрогенов с мочой менее 10 мг); гепато- и энтеропатии у матери; дисбиозы и дисбактериозы кишечника.

Со стороны ребенка: недоношенность, позднее прикладывание к груди, отсутствие или недостаточный объем грудного вскармливания, длительное парентеральное питание, назначение антибиотиков широкого спектра действия, синдром мальабсорбции, атрезия желчевыводящих путей, гепатит и другие виды холестатических желтух, кистофиброз поджелудочной железы, целиакия.

Классификация. Выделяют три формы ГрБН:

1. Ранняя – встречается редко, характеризуется появлением геморрагических симптомов в первые 24 часа после рождения, чаще вызвана приемом матерью препаратов, которые попадают в плацентарно/фетальную циркуляцию до рождения и влияют на неонатальную продукцию витамина К;

2. Классическая – развивается наиболее часто на 2-5 день жизни у

новорожденных, находящихся на грудном вскармливании и имеющих неадекватное всасывание;

3. Поздняя – развивается в возрасте 2 недель – 6 месяцев после рождения, в ассоциации с неадекватным поступлением витамина К (низкое содержание витамина К в грудном молоке) или из-за неадекватной абсорбции витамина К, вызванной заболеваниями печени и желчных путей. Поздняя форма витамин К-зависимых кровотечений чаще встречается у мальчиков, чем у девочек и более часто летом, чем зимой.

Патогенез: витамин К – кофермент микросомальных ферментов печени, катализирующих гамма-карбоксилирование остатков глютаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IХ) и факторе СтюартПрауэр (фактор Х), а также противосвертывающих белков (протеин С и S), белков костной ткани и почек. При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови.

Витамин К очень плохо проникает через плаценту, поэтому содержание его в пуповинной крови всегда ниже, чем в организме матери. У детей нередко выявляют практически нулевое содержание витамина К. После рождения поступление витамина К с грудным молоком незначительно, а активная выработка витамина К кишечной микрофлорой начинается с 3-5 суток жизни ребенка. Поэтому у новорожденных и грудных детей длительная диарея, прием антибиотиков широкого спектра действия, подавляющих микрофлору кишечника, может вызвать дефицит витамина К и геморрагии.

В молозиве и женском молоке витамина К содержится, в среднем, 2 мкг/л, тогда как в коровьем, в среднем, 5 мкг/л, поэтому женское молоко не может обеспечить потребности новорожденного в витамине К, в связи с чем необходим его дополнительный синтез кишечной микрофлорой. Известно, что становление микрофлоры кишечника происходит постепенно, в связи с чем синтез витамина К недо статочно активен. Это подтверждается тем, что геморрагическая болезнь новорожденных чаще развивается у детей, находящихся на естественном вскармливании, по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании.

Исследования. Развернутый анализ крови (с подсчетом тромбоцитов) и анализ мочи, гематокрит, коагулограмма, продукты деградации фибриногена (ПДФ), уровень общего билирубина и его фракции, уровень витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), УЗИ в зависимости от локализации кровоизлияний. При необходимости исследования для исключения гепатита, муковисцидоза.

Анамнез, клиника. При ранней форме у ребенка уже при рождении (геморрагическая болезнь может начаться еще внутриутробно) или в первые часы жизни обнаруживают кожные геморрагии, кефалогематому или внутричерепные кровоизлияния, определяемые при УЗИ головного мозга. Кожный геморрагический синдром особенно выражен в предлежащей части (ягодицы и т.д.), провоцирующими факторами являются: тяжелая асфиксия, родовой травматизм. Возможны

легочные кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особенно часто в печень, селезенку, надпочечники), кровавая рвота (гематемезис), мелена.

Для классической формы ГрБН характерно появление мелены и кровавой рвоты, возможны кожные геморрагии (петехии и экхимозы), кровотечения при отпадении пуповины или после обрезания крайней плоти у мальчиков, носовые кровотечения, кефалогематомы. У детей с тяжелой гипоксией, родовыми травмами высок риск внутричерепных кровоизлияний, кровоизлияний под апоневроз, внутренних гематом, легочных и других кровотечений.

Поздняя форма ГрБН может проявляться внутричерепными кровоизлияниями (более чем в 50% случаев), обширными кожными экхимозами, меленой, кровавой рвотой, кровотечениями из мест инъекций.

Мелена – это кишечное кровотечение, диагностируемое по обнаружению на пеленке вокруг каловых масс розового ободка, может сопровождаться кровавой рвотой. Причина мелены – образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в генезе которых ведущую роль играет избыток у новорожденного глюкокортикоидов как результат родового стресса, ишемии желудка и кишки. Определенную роль в возникновении мелены и кровавой рвоты играют повышенная кислотность желудочного сока, гастроэзофагеальный рефлюкс и пептический эзофагит.

Диагноз ГрБН устанавливается при наличии характерных проявлений заболевания и подтверждается результатами лабораторных исследований.

Общий анализ крови – при значительной кровопотере выявляют постгеморрагическую анемию, количество тромбоцитов в норме или слегка повышено.

Биохимический анализ крови – у детей с меленой возможна гипербилирубинемия из-за усиленного распада эритроцитов в кишечнике.

Коагулограмма/гемостазиограмма – гипокоагуляционный сдвиг

(удлинение времени свертывания крови, протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени), дефицит витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X).

НСГ, УЗИ брюшной полости – характер изменений зависит от локализации кровоизлияний.

Дифференциальный диагноз ГРБН необходимо проводить с:

1. с другими вариантами геморрагических диатезов – тромбоцитопенической пурпурой, наследственной коагулопатией – гемофилией;

2. мелену у детей первого дня жизни необходимо дифференцировать с «синдромом заглоченной крови» матери, который развивается у

одного из трех детей, имеющих в первый день жизни кровь в кале. Для этого используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидрата окиси натрия. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А, т.е. материнской крови, а сохранение розового цвета –

о гемоглобине ребенка (гемоглобин F), т.е. — о мелене.

3. при обильной или рецидивирующей мелене, кровотечении из заднего прохода необходимо исключить аноректальную травму, папилломы, ангиоматоз кишечника и другую хирургическую патологию.

Табл. 2.49. Дифференциальный диагноз геморрагический бо-


Статьи по теме